Conhecendo o HPV

[*] Elienay Keren

HPV ou Papilomavírus humano (Human papillomavirus) é um vírus de transmissão preferencialmente sexual, considerado como a DST (doença sexualmente transmissível) mais frequente no mundo. São vírus da família Papilomaviridae, capazes de induzir lesões de pele ou mucosa, as quais mostram um crescimento limitado e habitualmente regridem espontaneamente por ação do sistema imunológico. Existem mais de 100 tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 40 tipos podem infectar o trato ano-genital. Os tipos 16 e 18 causam em torno de 70% dos casos de câncer de colo de útero. Já os tipos 6 e 11 são encontrados na maioria das verrugas genitais.

Todos os tipos de HPV possuem tropismo por células do epitélio escamoso, mas há variações de afinidade com diferentes sítios anatômicos. O HHPV-1, por exemplo, é um tipo cutâneo com elevada taxa dede replicação em epitélio da região palmoplantar. O HPV 16 é um tipo mucoso com predileção por áreas genitais, e o HPV 11, também mucoso, se replica no epitélio genital e laríngeo. Classificações como essas não são totalmente corretas, pois tipos de HPV genitais podem ser detectados na pele e o contrário também é possível. 

O vírus HPV é altamente contagioso, sendo possível contaminar-se com uma única exposição, e a sua transmissão acontece por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal forma é pelo contato sexual, mas também pode ser transmitido de mãe para filho durante o parto. Embora seja raro, o vírus pode propagar-se também por meio de contato com a mão. O câncer é o crescimento anormal de células no colo do útero. Essas alterações têm como principal causa a infecção por alguns tipos de HPV. 

            A transmissão do HPV se faz por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A maioria das vezes (95%) é transmitida através da relação sexual, mas em 5% das vezes poderá ser através das mãos contaminadas pelo vírus, objetos, toalhas e roupas, desde que haja secreção com vírus vivo em contato com pele ou mucosa não íntegra. De acordo com um estudo feito pela Universidade Federal de Santa Catarina, a taxa de transmissão depende tanto dos fatores virais quanto do hospedeiro, mas de uma forma geral, o risco de transmissão é de 65% para as lesões verrucosas e 25% para as lesões subclínicas. Como nas infecções latentes não há expressão viral, estas infecções não são transmissíveis. Porém, a maioria das infecções são transitórias. Na maioria das vezes, o sistema imune consegue combater de maneira eficiente esta infecção, alcançando a cura, com eliminação completa do vírus, principalmente entre as pessoas mais jovens. A maioria das pessoas infectadas com o HPV desenvolvem anticorpos que poderão ser detectados no organismo, mas nem sempre estes são suficientemente competentes para proteger contra uma nova infecção.

A transmissão da infecção pelo HPV independe do sexo, sendo facilmente transmitidas do homem para a mulher e vice-versa e até mesmo nas relações homossexuais. Entretanto, devido às características genitais diferentes, as manifestações e complicações desta infecção são mais frequentes nas mulheres. O percentual de mulheres infectadas é variável, dependendo da região que se estuda. Em média considera-se que 20-50% das mulheres sexualmente ativas estejam infectadas de alguma forma pelo vírus (infecção latente ou produtiva). As infecções latentes (mais frequentes) são assintomáticas e passam a se manifestar no momento em que há uma diminuição no sistema de defesa (imunológico) do indivíduo. Já a infecção produtiva tem várias formas de manifestação, indo desde pequenas lesões praticamente imperceptíveis (lesões subclínicas) até lesões gigantes (Tumor de Buschke-Loewenstein).

Estudos epidemiológicos estimam que a infecção HPV venha atingir mais de 85% da população nos próximos 10 anos e se nada for feito para modificar esta tendência, todas as pessoas poderão se infectar em alguma fase de suas vidas. A transmissão não ocorre apenas na presença de verrugas, a presença de lesões planas, não visíveis a olho nu também são transmissíveis. Muitas vezes estas lesões são visualizadas apenas por métodos mais sofisticados no consultório médico ou através de exames como colpocitologia oncótica (preventivo ou exame de Papanicolaou) ou biópsias.

Existem 5 tipos de tumorações presentes no HPV: as Lesões Cutâneas Benignas (verrugas) que são manifestas em 5 subespécies (verrugas vulgar, plantar, plana, filiforme e pigmentada); a Epidermodisplasia Verruciforme ; as Lesões Cutâneas Malignas manifestas em 2 subespécies (Doença de Bowwn e Carcinomas Espinocelular e Basocelular); Lesões Mucosas Benignas maniferstas em 3 subespécies (Hiperplasia Epitelial Focal, Condiloma Acuminado e Papulose Bowenoide) e Lesões Mucosas Malignas manifestas em 5 subespécies (Doença de Bowen na genitália, Carcinoma Vulvar, Carcinoma Peniano, Carcinoma Anal e Carcinoma Cervical).

As verrugas são as manifestações clínicas mais comuns e características da infecção pelo HPV. São tumorações induzidas por vírus que acometem diversas localizações, principalmente a pele de extremidades, mucosas, pele genital e mucosas oral e genital. O HPV é um vírus de distribuição universal e é transmitido pelo contato direto ou indireto com o individuo que tem a lesão. Disfunções na barreira epitelial por traumatismos, pequenas agressões ou macerações provocam a perda de solução de continuidade na pele, possibilitando a infecção viral. 

LESÕES CUTÂNEAS BENIGNAS

Verruga Vulgar (VV)

Consiste em módulos ou pápulas individualizadas, com superfícies ásperas; as lesões podem ser únicas ou múltiplas, de tamanhos variados e normalmente assintomáticas. Ocorrem em qualquer parte da pele, no entanto são mais comuns no dorso das mãos e dos dedos. A evolução das verrugas não é previsível, por tanto as isoladas podem permanecer inalteradas por meses ou anos, ou um grande numero de novas lesões pode ser desenvolvido em um curto intervalo de tempo. Tipos mais detectados: HPV 1, HPV 2, HPV 7, HPV 27 e HPV 57. 

Verruga vulgar no dorso do dedo da mão. Fonte: INTERNET. 

Verruga Plantar

É a verruga viral que ocorre na região plantar; pode ser profunda, e nessa forma de apresentação pode ser conhecida também como mirmécia. É comumente dolorosa e causad pelo HPV 1. Quando desenvolvidas mais superficialmente e chamada de verruga em mosaico, que é menos dolorosa e normalmente causada pelo HPV 2. O HPV 4 também pode ser encontrado em verrugas plantares. Tipos mais detectados: HPV 1, HPV 2 e HPV 4.

Verruga plantar em pé direito. Fonte: INTERNET.          

Verruga Plana

Estas são levemente elevadas , da cor da pele ou pigmentadas (levemente amareladas ou acastanhadas), com superfície plana, lisa ou ligeiramente áspera, são arredondadas ou poligonais. A face e dorso das mãos são localizações mais comuns e a quantidade de verrugas pode ser numerosa. 

Verruga plana entre os dedos da mão direita. Fonte: INTERNET

Verruga Filiforme

Consiste em lesões espiculadas de crescimento perpendicular à pele. Apresenta-se como lesões isoladas ou múltiplas acometendo principalmente a face e o pescoço. É uma variação distinta da verruga vulgar e os tipos de HPV mais detectados aprecem se os mesmos encontrados nas lesões verruga vulgar, em especial, o HPV 2. 

Verruga filiforme em pescoço. Fonte: INTERNET.                 

Verruga Pigmentada

Clinicamente essas apresentam coloração que variam de cinza a castanho-enegrecidas. Tipos mais detectados: HPV 4, HPV 60 e HPV 65. 

Verruga pigmentada perna esquerda. Fonte: INTERNET.

EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME (EV)

É uma doença genética rara em que há distúrbio da imunidade celular e alta suscetibilidade a câncer de pele induzido pelo HPV.  A associação do HPV com o câncer surgiu na década de 50 em pacientes com EV. Estes possuem alta predisposição por um grupo específico de HPVs e alto risco de tumores cutâneos malignos, resultantes dos efeitos oncogênicos do vírus. As lesões surgem precocemente na infância e são polimórficas (várias formas). Na face e no pescoço são bastante parecidas com as verrugas planas, nos troncos e membros são semelhantes à pitiríase versicolor. As transformações malignas se iniciam em geral na quarta e quinta década de vida e predominam nas áreas fotoexpostas (áreas mais frequentemente expostas ao sol e a luz). A EV ficou vulgarmente conhecida depois de um homem ter contraído este tipo de vírus e ficar conhecido como o “homem arvore”. Os tipos de HPV detectados nas lesões dos pacientes com EV são referidos com HPVs associados a epidermodisplasia verruciforme (HPV-EV). Os tipos de HPV-EV mais detectados em pacientes com EV foram: HPV 5, 8, 9, 12, 15, 17. 

Homem arvore. Epidermodisplasia verruciforme. Fonte: INTERNET.

LESÕES CUTANEAS MALIGNAS

Doença de Bowen (DB)

É um carcinoma molecular que ocasionalmente evolui para um carcinoma invasivo. Nesta doença a interação do HPV não está tão delimitada pois existe influencia determinada por fatores de baixos e altos riscos específicos a cada tipo de HPVs e pacientes (imunocomprometidos, por exemplo0, mas sabe-se que existe tipos de HPVs detectados, e são: HPV 6, 11, 16, 26, 27, 36, 54. 

Doença de Bowen. Fonte: INTERNET.

Carcinomas Espinocelular e Basocelular

O papel exato do HPV no desenvolvimento do câncer de pele não melanoma (CPNM) – carcinoma espinocelular (CEC) e carcinoma basocelular (CBC) - ainda anão está totalmente definido. Algumas evidencias sugerem que o HPV tem importante potencial no processo de carcinogênese cutânea. A detecção e tipagem do HPV nas lesões de CPNM são dificultadas pela grande variedade genômica desses vírus. 

Carcinoma basocelular. Fonte: INTERNET

LESÕES MUCOSAS BENIGNAS

Hiperplasia Epitelial Focal (HEF)

Também conhecida como Doença de Heck é uma doença rara da mucosa oral, de curso benigno e está associada aos HPVs 13 e 32. Ocorre com frequência em crianças e mulheres e apresenta clara predominância racial, sendo mais comuns em índios americanos, esquimós e algumas comunidades africanas. Clinicamente caracteriza-se por pequenas e múltiplas pápulas, de coloração rósea, formando placas ou individualizadas. As lesões são assintomáticas e com tendência a regressão espontânea. O lábio inferior é a localização mais comum. 

Hiperplasia Epitelial Focal ou Doença de Heck. Fonte: INTERNET.

Condiloma Acuminado

A manifestação mais comum do HPV na genitália são as verrugas anogenitais ou condiloma acuminadados. Lesões como essas apresentam-se como pápulas, módulos ou vegetações maciais, róseas. Podem apresentar crescimento exofítico semelhante à couve-flor e são geralmente assintomáticas. Tipos detectados: HPV 6 e 11. 

Condiloma Acuminado em forma de couve-flor. Fonte: INTERNET.

Papulose Bowenoide

O termo papulose bowenoide (PB) refere-se a lesões papulosas multifocais na genitália com características semelhantes a do CEC (Carcinaoma Espinocelular) ou DB (Doença de Bowen). O quadro clínico caracteriza-se por múltiplas pápulas de coloração acastanhada ou eritematosa localizadas na região anogenital que atingem, principalmente, jovens adultos com vida sexual ativa. Apesar da associação com o HPV de alto risco o PB em indivíduos jovens e do sexo masculino é geralmente benigno, podendo ocorrer regressão no quadro clinico na maioria dos casos. No sexo feminino a associação com neoplasia do colo uterino sugere um curso menos benigno tanto para as mulheres que apresentam lesões como para as parceiras de indivíduos que tem o PB. A PB está fortemente relacionada ao HPV 16, mas também outros tipos como os HPVs 18, 31-35, 48 também têm sido identificados.  

Papulose Bowenoide. Fonte: INTERNET.

LESÕES MUCOSAS MALIGNAS

Doença de Bowen da Genitália

Este associa-se com os HPVs de alto risco, em especial o HPV 16. Apresenta-se como uma placa, na maioria das vezes única, sem tendência a regressão espontânea com potencial para evolução de CEC (Carcinoma Espinocelular). Estudos sobre a detecção dos tipos de HPV neste tipo de lesão ainda são escassos. 

Câncer Vulvar

O câncer invasivo da vulva é geralmente precedido por neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) ou carcinoma cervical e, algumas vezes, se desenvolvem a parir de verrugas genitais de longa evolução. O HPV 16 é o mais detectado nos carcinomas vulvares, mas os HPVs 18, 21, 32, 33 e 34 também têm sido encontrados em lesões como essas.

Câncer Peniano

Clinicamente o câncer peniano se diferencia pelas lesões enduradas, modulares, ulceradas ou erosivas e podem apresentar superfície verrucosa. O tipo de HPV mais detectado é o 16.

Câncer Anal

O HPV é detectado em cerca de 80% a 90% das lesões de câncer anal. O tipo mais detectado de HPV é o 16, mas outros como os HPVs 18 e 33 também são detectados.

Câncer Cervical

Um grande numero de lesão de cervical esta associado ao HPV. Estima-se que de 90% a 100% dos casos há uma relação causal de câncer e o HPV. A infecção cervical precursor na origem da neoplasia cervical, embora outros fatores contribuam para que ocorra o desenvolvimento da neoplasia. Os HPVs 16 e 18 são os dois tipos carcinogênicos mais importantes e responsáveis por cerca de 70% dos carcinomas cervicais e 50% das neoplasias intraepiteliais. Outros tipos de HPV são detectados nas lesões do tipo carcinoma cervical.

 Um grande número de lesões de cervical estão associado ao HPV. Estima-se que de 90% a 100% dos casos há uma relação causal de câncer e o HPV. A infecção cervical precursor na origem da neoplasia cervical, embora outros fatores contribuam para que ocorra o desenvolvimento da neoplasia. Os HPVs 16 e 18 são os dois tipos carcinogênicos mais importantes e responsáveis por cerca de 70% dos carcinomas cervicais e 50% das neoplasias intraepiteliais. Outros tipos de HPV são detectados nas lesões do tipo carcinoma cervical.

O diagnóstico depende do tipo de manifestação do vírus. Nos casos de infecção clínica pode-se fazer o diagnóstico a olho nu, ou seja, as lesões verrucosas são facilmente diagnosticadas não sendo necessário nenhum outro tipo de exame. Já nas infecções subclínicas faz-se exames complementares como a citologia (exame de Papanicolaou ou Preventivo), histologia (biópsia) ou colposcopia (ampliação das imagens com auxílio de um aparelho especial denominado colposcópio) para o diagnóstico.  

A investigação diagnóstica da infecção latente pelo HPV, que ocorre na ausência de manifestações clínicas ou subclínicas, só pode atualmente ser realizada por meio de exames de biologia molecular, que mostram a presença do DNA do vírus. Entretanto, não é indicado procurar diagnosticar a presença do HPV, mas sim suas manifestações. (INCA).

Não há tratamento específico para eliminar o vírus. O tratamento das lesões clínicas deve ser  individualizado, dependendo da extensão, quantidade e localização. Podem ser usados laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que melhoram o sistema de defesa do organismo.

O tratamento apropriado das lesões precursoras é imprescindível para a redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As diretrizes brasileiras recomendam, após confirmação colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia. (INCA)

Só o médico, após a avaliação de cada caso, pode recomendar a conduta mais adequada.

A vacina anti-HPV é um produto desenvolvido pelas técnicas atuais de engenharia genética, produzida através do gen do HPV que sintetiza a cápsula do vírus em laboratório. A vacina anti-HPV (monovalente, bivalente ou quadrivalente) nada mais é do que a cápsula do vírus sem o conteúdo genético (portanto, incapaz de induzir infecção) que é inoculado no indivíduo para estimular a produção de anticorpos que irão proteger contra a infecção no momento do contato com o vírus.  Ela funciona estimulando a produção de anticorpos específicos para cada tipo de HPV. A proteção contra a infecção vai depender da quantidade de anticorpos produzidos pelo indivíduo vacinado, presença destes anticorpos no local da infecção e a sua persistência durante um longo período de tempo.

A vacinação contra o HPV é a forma mais eficiente de se proteger contra o câncer do colo de útero. Para prevenir, é preciso vacinar as adolescentes de 9 a 11 anos. É importante seguir fazendo o exame preventivo (Papanicolau) na vida adulta (entre os 25 e 64 anos de idade). A vacina HPV estará disponível para adolescentes entre 9 e 11 anos, nas Unidades de Saúde do SUS ou nas escolas. A adolescente deverá tomar 3 doses da vacina. A primeira dose esteve disponível em março de 2015, a segunda estará, em setembro de 2015, e a terceira será agendada para 60 meses após a data da primeira dose. Destaca-se que as meninas de 12 a 13 anos que ainda não foram vacinadas devem procurar uma Unidade de Saúde do SUS para tomar a vacina. É preciso completar o esquema vacinal, pois só com a segunda dose a adolescente estará protegida. Será utilizada a vacina quadrivalente HPV, que confere proteção contra quatro tipos (6, 11, 16 e 18). (Saúde P. d., 2014).

            Estudos mostram que a vacina tem maior eficácia se for administrada em adolescentes que ainda não foram expostas ao vírus, pois, nessa idade, há maior produção de anticorpos contra o HPV que estão incluídos na vacina.

A vacina HPV é uma vacina muito segura, desenvolvida por engenharia genética. Pode, raramente, ocasionar reações como dor, inchaço e vermelhidão no local da aplicação. Ocasionalmente, pode ocorrer dor de cabeça, mal estar e desmaios (síncope), que são relacionados à ansiedade ou ao medo da aplicação da vacina - reação mais comumente apresentada em adolescentes. O importante é que, depois, todas ficam bem. A síncope mais frequente é a síncope vasovagal, comum em pessoas com alguma particularidade emocional, geralmente desencadeado por dor intensa, medo da injeção ou um choque emocional súbito, por exemplo.

De acordo com o registro na ANVISA, a vacina quadrivalente é indicada para mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade e vacina bivalente é indicada para mulheres entre 10 e 25 anos de idade. Novos estudos mostraram que as vacinas também são seguras para mulheres com mais de 26 anos e os fabricantes já iniciaram os procedimentos para que a ANVISA aprove seus produtos para faixas etárias mais avançadas. No momento, as clínicas de vacinação ainda não estão autorizadas a aplicar as vacinas em faixas etárias superiores às estabelecidas pela ANVISA. (INCA).

Existe evidência científica de um pequeno benefício em vacinar mulheres previamente tratadas, que poderiam apresentar menor percentual de recidivas. Também nesses casos a decisão sobre a vacinação deve ser individualizada.

A duração da eficácia foi comprovada até 8-9 anos, mas ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas à duração da imunidade　em longo prazo　(por quanto tempo as três doses recomendadas protegem contra o contágio pelo HPV) e a necessidade de dose de reforço (aplicação de novas doses da vacina no futuro na população já vacinada). (Leto MGP, 2011).

As vacinas são seguras e bem toleradas. Os eventos adversos mais observados incluem dor, inchaço e vermelhidão no local da injeção e dor de cabeça de intensidade leve a moderada.

A vacina está contraindicada para gestantes, indivíduos acometidos por doenças agudas e com hipersensibilidade aos componentes de imunobiológicos pertencentes à vacina. Há pouca informação disponível quanto à segurança e imunogenicidade em indivíduos imunocomprometidos.

Até o momento, não há conhecimento de nenhum efeito colateral grave relacionado à vacinação contra HPV. (Saúde P. d., 2014)

Como a forma mais frequente de aquisição da infecção é sexual, as medidas de prevenção das DST são as  mais importantes, tais como, uso do preservativo (camisinha) nas relações sexuais; evitar ter muitos parceiros ou parceiras sexuais; realizar exame ginecológico periódico (ideal a cada 6 meses); realizar o exame de Papanicolaou pelo menos uma vez por ano. É importante ressaltar que o uso do preservativo, apesar de prevenir a maioria das DST’s, não impede totalmente a contaminação pelo HPV, pois, frequentemente as lesões estão presentes em áreas não protegidas pela camisinha, como vimos acima (raiz da coxa, perianal, mãos, etc).

             

            HPV X CÂNCER DE COLO DE ÚTERO

            Estudos epidemiológicos têm mostrado que apesar da infecção pelo HPV (papilomavírus) ser muito comum (média de 25% das mulheres brasileiras estão infectadas pelo vírus), somente uma pequena fração (1%) das mulheres infectadas com um tipo de HPV de alto risco oncogênico irá desenvolver o câncer do colo de útero. Pelo menos 13 tipos de HPV são considerados oncogênicos, apresentando maior risco ou probabilidade de provocar infecções persistentes e estar associados a lesões precursoras. Dentre os HPV de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo do útero. Já os HPV 6 e 11, encontrados em 90% dos condilomas genitais e papilomas laríngeos, são considerados não oncogênicos. (INCA).

            É um tumor que se desenvolve a partir de alterações no colo do útero, que se localiza no fundo da vagina. Essas alterações são chamadas de lesões precursoras, são totalmente curáveis na maioria das vezes e, se não tratadas, podem demorar muitos anos para se transformar em câncer.

As lesões precursoras ou o câncer em estágio inicial não apresentam sinais ou sintomas, mas conforme a doença avança podem aparecer sangramento vaginal, corrimento e dor. Nesses casos, a orientação é sempre procurar um posto de saúde para tirar as dúvidas, investigar os sinais ou sintomas e iniciar um tratamento, se for o caso.

Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos. Comparando esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do útero, conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV. Ou seja, a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. (INCA).

Fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, o início precoce da vida sexual, o número elevado de parceiros sexuais e de gestações, o uso de pílula anticoncepcional e a imunossupressão (causada por infecção por HIV ou uso de imunossupressores) são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente. (Saúde M. d., 2014).

As mulheres podem se prevenir do câncer de colo do útero fazendo o exame preventivo (de Papanicolaou ou citopatológico), que pode detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas é possível prevenir a doença em 100% dos casos. O exame deve ser feito　preferencialmente pelas mulheres entre 25 e 64 anos, que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame será realizado a cada três anos.

Pelo SUS (Sistema Único de Saúde) os postos de coleta de exames preventivos ginecológicos do próprio Sistema estão disponíveis em todos os estados do País e os exames são gratuitos. Procure a Secretaria de Saúde de seu município para obter informações. (INCA )

Referências

INCA . (s.d.). Acesso em 22 de Junho de 2015, disponível em INCA: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=2687

INCA. (s.d.). HPV e Câncer: Perguntas mais frequentes .

Leto MGP, S. J. (2011). Infecção pelo papilomavírus humano: etiopatogenia, biologia molecular e manifestações clínicas. An Bras Dermatol.2011;86(2):306-17.

Saúde, M. d. (2014). blog.saude.gov.br. Acesso em 22 de Junho de 2015, disponível em Portal Saúde : http://portalarquivos.saude.gov.br/campanhas/hpv/

Saúde, P. d. (2014). Vacinação contra o HPV . Portal da Saúde .

 [*] Elienay Keren é estudante do oitavo período de enfermagem (noite).