[*] Dayvison Carlos Barros Silva
Pretendemos abordar com este
estudo as consequências de transfusões de sangue que não seguem os padrões de
segurança. Mostraremos que a não observância de tais procedimentos podem acarretar
em danos irreversíveis as vidas dos pacientes.
Pacientes com perda aguda de
sangue ou anemia sintomática, frequentemente, requerem transfusão de hemocomponentes.
E, embora a transfusão seja uma forma de terapia segura e efetiva, existe o
risco de efeitos adversos. É necessário, portanto, que os médicos
emergencialistas conheçam os princípios das práticas transfusionais e sejam
capazes de manejar as reações, que variam da febre autolimitada até hemólise
intravascular, grave.
As reações transfusionais
podem ser classificadas em agudas ou tardias, imunológicas e não imunológicas.
As principais reações são comentadas a seguir: fusão de concentrado de hemácias
(ABO), incompatível, Reação hemolítica, aguda é consequente a transna que
ocorre na maioria dos casos.
É temida na prática
transfusional devido a sua gravidade e alto índice de mortalidade. Ocorre,
principalmente, devido a erros de identificação de amostras de pacientes e
apresenta uma incidência de 1 caso para 33.000, em 12.000 transfusões. Os
anticorpos de ocorrência natural anti-A,Anti-B e Anti-A,B do paciente reagirão
com ashemácias A, B ou AB do doador, causando hemóliseintravascular das
hemácias transfundidas, e por mecanismode bystandard, de parte das hemácias do próprio
paciente. O quadro é composto por dor no tórax, no local de infusão, abdômen
e/ou flancos, hipotensão grave, febre e hemoglobinúria. Pode evoluir para
insuficiência renal aguda (IRA) devido a 3 fatores: vasoconstricção por
liberação de catecolaminas,hipotensão sistêmica e formação de trombos
intravasculares. A coagulação intravascular, disseminada (CIVD) é uma
complicação comum devido à circulação de estroma celular (hemólise), promovendo
Reações anafiláticas. A incidência desse tipo de reação é pequena, ocorre em
aproximadamente 1 a cada 170.000, em 18.000 transfusões. Pode começar após
infusão de poucos mililitros do componente, com sintomas sistêmicos discretos
no início, podendo progredir com perda de consciência, choque, e, em casos
raros, morte. Os sintomas iniciais, geralmente, são náuseas, vômitos, cólicas
abdominais e diarreia. Hipertensão transitória e seguida de profunda
hipotensão. Rubor generalizado e, ocasionalmente, calafrios, podem estar
presentes, mas febre não é um sinal encontrado. O rápido início de sintomas
gastrointestinais e choque, na ausência de febre, frequentemente, distingue
esse tipo de reação de reações hemolíticas, sépticas e ou incompatibilidade leucocitária.
Reação febril não Hemolítica e caracterizada pelo aumento de mais de 1°C da
temperatura corporal, associada à transfusão de hemocomponentes, na ausência de
causa subjacente. Geralmente, é acompanhada de tremor, que pode ser intenso e,
em alguns casos, apresentar-se como única manifestação. Ocorre em 0,5 – 1,5%
das transfusões, preferencialmente em pacientes politransfundidos. Na grande
maioria dos casos, tem evolução benigna e pode ocorrer no início, durante ou
horas após o término da infusão do hemocomponente. Ocorre por 2 mecanismos distintos.
O primeiro por interação entre anticorpo no plasma do receptor (paciente) e
antígeno leucocitário ou plaquetário, presente no hemocomponente transfundido,
e o segundo, pela liberação de citocinas acumuladas na bolsa durante sua
estocagem. Sempre que houver suspeita de reação febril não hemolítica, a
transfusão deverá ser descontinuada, o paciente medicado com Paracetamol 750
mge Meperidina, este último, caso o tremor seja intenso. O diagnóstico desse
tipo de reação é clínico e de exclusãoTRALI (Transfusion-Related Acute
LungInjury). É de incidência desconhecida. Deve-se suspeitar de TRALI, em
pacientes que estejam recebendo transfusão ou foram recentemente transfundidos
( em geral, até 6 h após o término) e apresentem insuficiência respiratória
aguda e imagem em raio X que sugere edema pulmonar, sem evidências de falência
cardíaca. A gravidade do quadro respiratório é, geralmente, desproporcional ao
volume de sangue infundido, que em geral, é muito pequeno para produzir
hipervolemia. Em contraste com a sobrecarga de volume, os pacientes com TRALI
possuem pressão venosa central, normal e pressão capilar, pulmonar, normal ou
baixa. A reação pode incluir calafrios, febre, cianose e hipotensão. TRALI pode
resultar de múltiplos mecanismos. Anticorpos contra HLA e antígenos do
neutrófilo, transfundidos, podem reagir com os leucócitos do paciente, causando
uma sequência de eventos que aumentam a permeabilidade da micro circulação pulmonar,
permitindo o extravasamento de líquidos para o espaço alveolar. Raramente,
anticorpos, na circulação do receptor, podem reagir com granulócitos transfundidos,
originando quadros semelhantes. Outros mecanismos podem estar implicados na etiologia
da TRALI, como ativação do complemento e geração de C3a e C5a, agregação dos
granulócitos, gerando êmbolos na microvasculatura pulmonar, transfusão de
citocinas que se acumulam em hemocomponentes estocados. Se houver suspeita de
qualquer tipo de reação pulmonar, aguda, a transfusão deve ser interrompida imediatamente.
O tratamento desse tipo de reação baseia-se em reversão da hipoxemia com oxigênio
terapia e ventilação mecânica, se necessário. A maioria dos pacientes recuperam
a função pulmonar entre 48 e 96 h. Na prevenção de novos episódios, nenhuma
precaução especial se faz necessária, já que a causa é doador-específica e hemocomponentes
de outros doadores são disponíveis.
Sobrecarga De Volume
A transfusão pode causar
edema agudo, de pulmão devido à sobrecarga de volume, em pacientes com reserva
cardíaca diminuída. Adultos acima de 60 anos e crianças são especialmente
susceptíveis. A incidência dessa reação que é desconhecida, em grande parte,
devido à subnotificação desse tipo de reação para o banco de sangue. A
transfusão deve ser interrompida e o paciente deve ser colocado em posição
sentada. Diuréticos de ação rápida, como furosemida, devem ser utilizados via
endovenosa. Manter aporte adequado de oxigênio, com máscara ou ventilação
mecânica, se necessário. No caso de edema agudo de pulmão, medidas específicas
adequadas devem ser tomadas (uso de nitratos, morfina, etc).Como prevenção, em
pacientes susceptíveis, a transfusão deve ser realizada lentamente ( por ex.
1ml/Kg/h). A administração de diuréticos pré e durante a transfusão podem ser
úteis.
Contaminação Bacteriana
A contaminação bacteriana do
hemocomponente pode ser responsável por bacteremia aguda. A taxa de reações
adversas, decorrentes de contaminação, é estimada em 1 para cada 1700 unidades
de plaquetas e 1 a cada 500000 unidades de hemácias. As reações se caracterizam
por febre (> 39° Cou aumento de 2° C em relação à temperatura prétransfusional),
calafrios intensos, tremores, taquicardia(> 120/min ou aumento de 40/min),
aumento ou queda de 30mmHg na pressão arterial sistólica. Outros sintomas podem
estar associados como náuseas, vômitos, dor lombar e respiração encurtada.
Assim que a possibilidade desse tipo de reação seja considerada, a transfusão
deve ser interrompida. O hemocomponente e o equipo utilizado para transfusão
devem ser encaminhados para o banco de sangue. Amostra de sangue do paciente e
a do hemocomponente em questão deve ser enviados para cultura com pesquisa para
bactérias aeróbias e anaeróbias. Mudança da coloração do conteúdo da bolsa para
púrpura escura, presença de grumos em seu interior e hemólise sugerem contaminação
bacteriana. Como inicialmente o quadro clínico é muito semelhante ao da reação
hemolítica aguda, deve-se proceder investigação a fim de descartá-la (conforme
já descrito anteriormente).O tratamento desse tipo de reação consiste na utilização
de antibióticos de largo espectro, combinados com terapia para choque séptico,
falência renal e CIVD, que podem acompanhar o quadro. A antibioticoterapia deve
ser reavaliada após o resultado da cultura.
Reação Hemolítica Tardia
Ocorre em 0,05 – 0,07% das
transfusões. Areação hemolítica tardia é extravascular e ocorre devido à
produção de anticorpos antieritrocitários (outros antígenos de grupo sanguíneo
que não ABO) após transfusão ou gestação prévias, onde haja exposição do
paciente a antígenos que ele não possua, por exemplo,paciente Kell negativo
recebe uma transfusão deconcentrado de hemácias Kell positivo. A reação pode ocorrer
horas a semanas (até 3 semanas) após a segunda exposição ao antígeno em
questão.O quadro clínico é composto de febre, icterícia e queda da hemoglobina
ou aproveitamento transfusional, inadequado. Tal tipo de reação deverá ser
suspeitado sempre que ocorrer aproveitamento inadequado da transfusão ou febre
sem causa aparente, mesmo na ausência de icterícia. O diagnóstico é feito após
enviar ao laboratório de imunoematologia (no Campus e Unidade de Emergência, localiza-se
no banco de sangue) 2 amostras do paciente, uma sem e outra com anticoagulante,
para que sejam realizados pesquisa de anticorpos irregulares(PAI) e Coombs
Direto (CD), respectivamente.
A presença de um novo
anticorpo, seja no soro (PAI+)ou ligado às hemácias (CD+) do paciente, fecham o
diagnóstico. O tratamento é desnecessário. Se houver necessidadede transfusões futuras, o
concentrado de hemácias deverá ser antígeno negativo para o correspondente anticorpo
identificado com o objetivo de evitar reações.
Consequências das reações transfusionais
Pode acarretar em danos que
podem ser leves ou irreversível, uma vez transfundido não poderá voltar a traz,
as reações podem deixar marcas que não podemos ver mais que o nosso corpo com o
passar do tempo podem sofre as consequências, quando essa reação e imediata
pode trazer desconforto para o paciente ou ate a morte dependendo do grau a
reação, hoje em dia os hemocentros estão mais adequados para evitar esses tipos
de condutas. Isso caracteriza uma diminuição dos danos para o paciente.
Procedimentos para evitar as
reações transfusionais
Tem que ter o cuidado desde
a hora do recebimento da solicitação medica, passando por sérios critérios para
uma segurança do paciente, prontuário e prescrição identificação da amostra do
paciente tudo isso para assegurar uma transfusão segura.
Ter o cuidado com transporte
da amostra e dos hemocomponentes respeitando todo o processo para não haver
danos para o paciente, respeitando as normas do respectivo POP (procedimento
operacional padrão) seguindo esse padrão não e que possa acontecer mais diminui
os incidentes, a enfermagem tem que tomar todo os cuidados para que esse tipo
de lesão venha acometer a vida do paciente pois uma vez infundido não poderá
mais voltar atrás.
O paciente ficara marcado
imunologicamente para todo sempre positivo ou negativamente.
Dayvson é estudante do oitavo período de enfermagem (noite).
