Transfusões de sangue:Consequências da não obsevância dos padrões de segurança

[*] Dayvison Carlos Barros Silva

Pretendemos abordar com este estudo as consequências de transfusões de sangue que não seguem os padrões de segurança. Mostraremos que a não observância de tais procedimentos podem acarretar em danos irreversíveis as vidas dos pacientes.

Pacientes com perda aguda de sangue ou anemia sintomática, frequentemente, requerem transfusão de hemocomponentes. E, embora a transfusão seja uma forma de terapia segura e efetiva, existe o risco de efeitos adversos. É necessário, portanto, que os médicos emergencialistas conheçam os princípios das práticas transfusionais e sejam capazes de manejar as reações, que variam da febre autolimitada até hemólise intravascular, grave.

As reações transfusionais podem ser classificadas em agudas ou tardias, imunológicas e não imunológicas. As principais reações são comentadas a seguir: fusão de concentrado de hemácias (ABO), incompatível, Reação hemolítica, aguda é consequente a transna que ocorre na maioria dos casos.

É temida na prática transfusional devido a sua gravidade e alto índice de mortalidade. Ocorre, principalmente, devido a erros de identificação de amostras de pacientes e apresenta uma incidência de 1 caso para 33.000, em 12.000 transfusões. Os anticorpos de ocorrência natural anti-A,Anti-B e Anti-A,B do paciente reagirão com ashemácias A, B ou AB do doador, causando hemóliseintravascular das hemácias transfundidas, e por mecanismode bystandard, de parte das hemácias do próprio paciente. O quadro é composto por dor no tórax, no local de infusão, abdômen e/ou flancos, hipotensão grave, febre e hemoglobinúria. Pode evoluir para insuficiência renal aguda (IRA) devido a 3 fatores: vasoconstricção por liberação de catecolaminas,hipotensão sistêmica e formação de trombos intravasculares. A coagulação intravascular, disseminada (CIVD) é uma complicação comum devido à circulação de estroma celular (hemólise), promovendo Reações anafiláticas. A incidência desse tipo de reação é pequena, ocorre em aproximadamente 1 a cada 170.000, em 18.000 transfusões. Pode começar após infusão de poucos mililitros do componente, com sintomas sistêmicos discretos no início, podendo progredir com perda de consciência, choque, e, em casos raros, morte. Os sintomas iniciais, geralmente, são náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia. Hipertensão transitória e seguida de profunda hipotensão. Rubor generalizado e, ocasionalmente, calafrios, podem estar presentes, mas febre não é um sinal encontrado. O rápido início de sintomas gastrointestinais e choque, na ausência de febre, frequentemente, distingue esse tipo de reação de reações hemolíticas, sépticas e ou incompatibilidade leucocitária. Reação febril não Hemolítica e caracterizada pelo aumento de mais de 1°C da temperatura corporal, associada à transfusão de hemocomponentes, na ausência de causa subjacente. Geralmente, é acompanhada de tremor, que pode ser intenso e, em alguns casos, apresentar-se como única manifestação. Ocorre em 0,5 – 1,5% das transfusões, preferencialmente em pacientes politransfundidos. Na grande maioria dos casos, tem evolução benigna e pode ocorrer no início, durante ou horas após o término da infusão do hemocomponente. Ocorre por 2 mecanismos distintos. O primeiro por interação entre anticorpo no plasma do receptor (paciente) e antígeno leucocitário ou plaquetário, presente no hemocomponente transfundido, e o segundo, pela liberação de citocinas acumuladas na bolsa durante sua estocagem. Sempre que houver suspeita de reação febril não hemolítica, a transfusão deverá ser descontinuada, o paciente medicado com Paracetamol 750 mge Meperidina, este último, caso o tremor seja intenso. O diagnóstico desse tipo de reação é clínico e de exclusãoTRALI (Transfusion-Related Acute LungInjury). É de incidência desconhecida. Deve-se suspeitar de TRALI, em pacientes que estejam recebendo transfusão ou foram recentemente transfundidos ( em geral, até 6 h após o término) e apresentem insuficiência respiratória aguda e imagem em raio X que sugere edema pulmonar, sem evidências de falência cardíaca. A gravidade do quadro respiratório é, geralmente, desproporcional ao volume de sangue infundido, que em geral, é muito pequeno para produzir hipervolemia. Em contraste com a sobrecarga de volume, os pacientes com TRALI possuem pressão venosa central, normal e pressão capilar, pulmonar, normal ou baixa. A reação pode incluir calafrios, febre, cianose e hipotensão. TRALI pode resultar de múltiplos mecanismos. Anticorpos contra HLA e antígenos do neutrófilo, transfundidos, podem reagir com os leucócitos do paciente, causando uma sequência de eventos que aumentam a permeabilidade da micro circulação pulmonar, permitindo o extravasamento de líquidos para o espaço alveolar. Raramente, anticorpos, na circulação do receptor, podem reagir com granulócitos transfundidos, originando quadros semelhantes. Outros mecanismos podem estar implicados na etiologia da TRALI, como ativação do complemento e geração de C3a e C5a, agregação dos granulócitos, gerando êmbolos na microvasculatura pulmonar, transfusão de citocinas que se acumulam em hemocomponentes estocados. Se houver suspeita de qualquer tipo de reação pulmonar, aguda, a transfusão deve ser interrompida imediatamente. O tratamento desse tipo de reação baseia-se em reversão da hipoxemia com oxigênio terapia e ventilação mecânica, se necessário. A maioria dos pacientes recuperam a função pulmonar entre 48 e 96 h. Na prevenção de novos episódios, nenhuma precaução especial se faz necessária, já que a causa é doador-específica e hemocomponentes de outros doadores são disponíveis.

Sobrecarga De Volume

A transfusão pode causar edema agudo, de pulmão devido à sobrecarga de volume, em pacientes com reserva cardíaca diminuída. Adultos acima de 60 anos e crianças são especialmente susceptíveis. A incidência dessa reação que é desconhecida, em grande parte, devido à subnotificação desse tipo de reação para o banco de sangue. A transfusão deve ser interrompida e o paciente deve ser colocado em posição sentada. Diuréticos de ação rápida, como furosemida, devem ser utilizados via endovenosa. Manter aporte adequado de oxigênio, com máscara ou ventilação mecânica, se necessário. No caso de edema agudo de pulmão, medidas específicas adequadas devem ser tomadas (uso de nitratos, morfina, etc).Como prevenção, em pacientes susceptíveis, a transfusão deve ser realizada lentamente ( por ex. 1ml/Kg/h). A administração de diuréticos pré e durante a transfusão podem ser úteis.

Contaminação Bacteriana

A contaminação bacteriana do hemocomponente pode ser responsável por bacteremia aguda. A taxa de reações adversas, decorrentes de contaminação, é estimada em 1 para cada 1700 unidades de plaquetas e 1 a cada 500000 unidades de hemácias. As reações se caracterizam por febre (> 39° Cou aumento de 2° C em relação à temperatura prétransfusional), calafrios intensos, tremores, taquicardia(> 120/min ou aumento de 40/min), aumento ou queda de 30mmHg na pressão arterial sistólica. Outros sintomas podem estar associados como náuseas, vômitos, dor lombar e respiração encurtada. Assim que a possibilidade desse tipo de reação seja considerada, a transfusão deve ser interrompida. O hemocomponente e o equipo utilizado para transfusão devem ser encaminhados para o banco de sangue. Amostra de sangue do paciente e a do hemocomponente em questão deve ser enviados para cultura com pesquisa para bactérias aeróbias e anaeróbias. Mudança da coloração do conteúdo da bolsa para púrpura escura, presença de grumos em seu interior e hemólise sugerem contaminação bacteriana. Como inicialmente o quadro clínico é muito semelhante ao da reação hemolítica aguda, deve-se proceder investigação a fim de descartá-la (conforme já descrito anteriormente).O tratamento desse tipo de reação consiste na utilização de antibióticos de largo espectro, combinados com terapia para choque séptico, falência renal e CIVD, que podem acompanhar o quadro. A antibioticoterapia deve ser reavaliada após o resultado da cultura.

Reação Hemolítica Tardia

Ocorre em 0,05 – 0,07% das transfusões. Areação hemolítica tardia é extravascular e ocorre devido à produção de anticorpos antieritrocitários (outros antígenos de grupo sanguíneo que não ABO) após transfusão ou gestação prévias, onde haja exposição do paciente a antígenos que ele não possua, por exemplo,paciente Kell negativo recebe uma transfusão deconcentrado de hemácias Kell positivo. A reação pode ocorrer horas a semanas (até 3 semanas) após a segunda exposição ao antígeno em questão.O quadro clínico é composto de febre, icterícia e queda da hemoglobina ou aproveitamento transfusional, inadequado. Tal tipo de reação deverá ser suspeitado sempre que ocorrer aproveitamento inadequado da transfusão ou febre sem causa aparente, mesmo na ausência de icterícia. O diagnóstico é feito após enviar ao laboratório de imunoematologia (no Campus e Unidade de Emergência, localiza-se no banco de sangue) 2 amostras do paciente, uma sem e outra com anticoagulante, para que sejam realizados pesquisa de anticorpos irregulares(PAI) e Coombs Direto (CD), respectivamente.

A presença de um novo anticorpo, seja no soro (PAI+)ou ligado às hemácias (CD+) do paciente, fecham o diagnóstico. O tratamento é desnecessário. Se houver necessidadede transfusões futuras, o concentrado de hemácias deverá ser antígeno negativo para o correspondente anticorpo identificado com o objetivo de evitar reações.

Consequências das reações transfusionais

Pode acarretar em danos que podem ser leves ou irreversível, uma vez transfundido não poderá voltar a traz, as reações podem deixar marcas que não podemos ver mais que o nosso corpo com o passar do tempo podem sofre as consequências, quando essa reação e imediata pode trazer desconforto para o paciente ou ate a morte dependendo do grau a reação, hoje em dia os hemocentros estão mais adequados para evitar esses tipos de condutas. Isso caracteriza uma diminuição dos danos para o paciente.

Procedimentos para evitar as reações transfusionais

Tem que ter o cuidado desde a hora do recebimento da solicitação medica, passando por sérios critérios para uma segurança do paciente, prontuário e prescrição identificação da amostra do paciente tudo isso para assegurar uma transfusão segura.

Ter o cuidado com transporte da amostra e dos hemocomponentes respeitando todo o processo para não haver danos para o paciente, respeitando as normas do respectivo POP (procedimento operacional padrão) seguindo esse padrão não e que possa acontecer mais diminui os incidentes, a enfermagem tem que tomar todo os cuidados para que esse tipo de lesão venha acometer a vida do paciente pois uma vez infundido não poderá mais voltar atrás.

O paciente ficara marcado imunologicamente para todo sempre positivo ou negativamente.

 Dayvson é estudante do oitavo período de enfermagem (noite).